新宿区西新宿の歯周病専門医

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あきばれ歯科医院では、診療を希望される患者さまに、ホームページからの診療仮予約>を承っております。

下記の予約フォームに、ご希望の日時を第3希望まで入力してご送信ください。フォームを送信いただいた翌日(翌診療日)以降に、ご希望の時間に予約をお取りできるかを当院よりご連絡いたします。

当院からの予約確認お電話メールの後、ご予約が確定いたします。

休診日をはさむ場合はご連絡が休診あけになりますので、お急ぎの場合はお電話にてご連絡をいただけますようお願いいたします。

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  • 患者さまをお待たせしないために、予約制とさせていただいております。あらかじめお電話もしくは予約フォームから予約をお取りいただけますようお願いいたします。

仮予約申込みフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。

※こちらでのご予約は仮予約です。
当方からの予約確認お電話メールの後、ご予約が確定いたします。

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任意
任意

(例:歯ぎしりを治したい など)

任意

(例:3日前から右の奥歯が痛む など)

必須

(例:4月1日10:00~12:00、午後 など)

必須

(例:山田太郎)

必須

(例:やまだたろう)

必須

(例:03-0000-0000)

必須

(例:sample@yamadahp.jp)

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(例:千代田区大手町1-1-1)

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必須

(例:32歳、50代 など)

任意

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検診・歯石取り・歯のクリーニング・フッ素塗布も予約可能です

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